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其他感染症

淺談敗血症(sepsis)

嘉義基督教醫院 感染科
許國忠主任

敗血症的定義
敗血症是一種包括感染和發炎的疾病。當身體受外界因素影響,而引起一種複雜全身性免疫反應活化的結果,達到下列的病況表現,叫做全身性炎性反應症候群(systemic inflammatory response syndrome; SIRS)。
SIRS包括出現超過一種以上下述的狀况:
體溫 > 38°C 或 < 36°C (> 100.4°F 或 < 96.8°F)。
心跳> 90 次/分鐘。
呼吸急促,呼吸數出現 > 20 次/分鐘或換氣過度,血液氣體PaCO2 < 32 mm Hg。
白血球計數 > 12,000 個/mm3,< 4,000 個/mm3或未成熟的嗜中性球 > 10%。


敗血症被美國胸腔醫學會/重症照護醫學會(ACCP/SCCM)定義為因感染(細菌,病毒,黴菌,或寄生物)所導致的SIRS。
在一些患者,對感染的全身性反應無法控制,因而攪亂身體的平衡狀態而且使一個或更多的重要器官受損(心臟,肺臟,腎臟,或肝臟)。這種對感染的全身性反應或“過度反應”而造成器官受損稱作嚴重敗血症,這種現象的危險性往往遠超過感染剛開始的時候。敗血症經由連續演進而增加嚴重性和死亡率的過程,如以下說明:
 
  • 嚴重敗血症Severe sepsis
    嚴重敗血症是敗血症伴隨有至少一種以上的急性器官官能障礙,低灌流,或低血壓症(動脈收縮壓<90 mmHg或血壓在沒有導致低血壓原因時從基準值下降>40 mmHg)。

  • 多重器官官能障礙症候群Multiple organ dysfunction syndrome (MODS)
    MODS的特徵是危急病人有兩個以上器官的功能改變,如果沒有介入治療無法維持其身體內環境平衡。

  • 敗血性休克Septic shock
    敗血性休克的發生是由於敗血症誘發低血壓,儘管以適切的輸液復甦療法仍沒有改善, 最後出現多重器官官能障礙症候群,這種狀況常導致死亡。
     

敗血症、敗血性休克和多重器官官能障礙症候群是重症加護病房病患最主要的死因之一。 美國每年有七十五萬個敗血症病案,只有50%到70%存活率,每天超過600病人因為敗血症及其併發症死亡,是死亡原因的第十三位,在台灣,根據衛生署公佈的資料,敗血症是民國八十七年度的第十三大死因。大多數專家學者認為MODS是敗血症死亡的主要原因。

敗血症的病原菌
在過去十年,引起敗血症的病原菌以革蘭式陰性桿菌最為常見。大部分這些細菌是胃腸道的正常菌叢,因某些因素從胃腸道遷移,散播到鄰近組織,如:闌尾炎破裂引起的腹膜炎、或從會陰遷移到尿道或膀胱,造成泌尿道感染。敗血症的原發病灶通常是在肺部、生殖泌尿道、肝膽胃腸道或皮膚、軟組織。大約20%~30%的敗血症病人找不到原發病灶,尤其是有肝硬化、癌症或其他慢性耗弱疾病的病人。

敗血症的臨床表現
敗血症臨床上典型的表現,如:發燒、寒顫、心搏加速、呼吸急促、意識改變及低血壓等。但是在敗血症早期或某些宿主因素影響下,臨床表現可能隱而不彰或以舊疾惡化來呈現,因此造成診斷困難。這些情形較常發生於新生兒、老年人、有嚴重潛在性疾病者及使用皮質類固醇治療者, 常為臨床醫師所忽略,而導致延誤診斷與治療時機,一般預後較差。

實驗室的診斷
敗血症的病原菌必須由血液或其他感染病灶檢體培養出而得以確定其診斷。
「血液培養」是敗血症診斷的黃金標準,只要任何人有臨床證據懷疑有血液感染時,皆應採血液培養。對於急性發作且已知感染病灶,建議在寒顫時或開使發燒時立即採集三套血液培養,並收集病灶處適當的檢體送檢。作三套血液培養不僅增加偵檢率(99%),也可用來區分是否皮膚正常菌叢的污染,而非真正的病原菌。細菌性血液培養一般在72小時內會有結果,而敗血症休克病人的血液培養只有50-60%會有陽性培養結果。其他的就仰賴感染病灶的尋找並採取適當的檢體,如:尿液、膿液、皮膚病灶切片。

敗血症的治療
敗血症的傳統治療包括:1.積極的支持療法:給予大量點滴輸液、升壓劑以維持生命現象。2.抗菌製劑 (Antimicrobial agents)的使用. 3.感染病灶的處理:切開引流,移除血管內裝置或其他體內異物。4.治療基本疾病或矯正其他前趨因素。 關於抗菌製劑的使用原則為,一旦懷疑病人有敗血症,應立即根據各種線索判斷出最可能的病原菌,投以適當的抗菌製劑。 在給藥之前儘可能採集血液及相關檢體培養。在初步評估及培養的結果出來時,加上最初48-72小時的病程變化,將藥物做必要的調整。必須強調的是,強而廣效抗菌製劑的使用,並不能保證治療一定會成功, 以合理恰當的診斷步驟來決定適當的治療,才是最重要的。

另外針對敗血症的免疫發炎反應機轉所進行的研究,最近對於治療的突破,開始顯現了曙光。人類活性蛋白C 具有促進血栓溶解及抗發炎的功效,可以幫助維持血流通暢及防止多重器官衰竭的發生;在許多研究發現,若是敗血症患者血中活性蛋白C的濃度降低則死亡率會明顯增加。而Drotrecogin alfa是利用基因工程技術來產生的人體蛋白─活性蛋白C,在第一、二期的敗血症臨床研究顯示,Drotrecogin alfa可以有效降低血中發炎生物素的活性,抑制血栓及發炎反應的產生。 Drotrecogin alfa可以減少近百分之20的相對死亡危險率;因此最近Drotrecogin alfa被美國FDA核準用在治療具高死亡危險(APACHEⅡ分數大於25)的嚴重敗血症患者。

其他在未來的研究分別就不同層面來探討敗血症病因及治療之道,包括:
內毒素拮抗劑對敗血症之防治作用 , 抗氧游離基與腫瘤壞死因子誘導抑制劑對敗血症免疫反應之抑制作用及各種不同作用機轉之藥物對改善敗血症休克作用之研究等。因此重度敗血症或敗血性休克,在未來或許不再是醫療上的惡夢,藉由新研究結果及治療策略的發展,預期在不久的將來,敗血症的死亡率將可以有效的降低。

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