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上呼吸道疾病

潛隱性結核的治療

台中榮總 PGY病房主任 沈光漢

結核病一直就是我國公共衛生上的重要議題。知名國際組織Stop TB Partnership(終止結核夥伴)結合世界各國力量,積極推動全球結核病防治2006-2015計畫「The Global Plan To Stop TB 2006-2015」,為與國際接軌,衛生署疾管局研擬「結核病十年減半全民動員計畫草案」,廣納專家學者建言,結合公衛、醫療、檢驗三大網絡,以發現病人(Find TB)、治療病人(Cure TB)為主要策略,並發動民間組織及政府相關部門共同參與結核病防治,並於2006年四月開始全台灣的都治計畫,希望所有的痰抹片陽性與培養陽性的病患皆能在關懷員的觀察下服用藥物。而且目前還擴展至潛伏性結核病患,針對潛伏性結核病患提供INH 9 個月的治療。

以中部地區為例,該轄區內彰化、南投、台中縣市等九十年確診登記發病人數達3399人,推算發生率為0.079%,為配合疾病管制局結核病防治工作重點計畫中強化特定族群結核病監控及治療管理,並提升個案管理績效,個案完治率提高至85%以上。並推廣都治(DOTS)計畫:採行世界衛生組織強力推薦的防治策略,主要以發現病人,治療病人為主(9)。 根據世界衛生組織的統計,全球約有900萬結核病新病人,約有200萬人死於結核病。台灣每年約新增15,000名結核病患,防治工作受到開放觀光、外勞引進、國際往來頻繁,以及病程潛伏期長,病人發現及管理不易、多重抗藥性、愛滋病併發結核病例數急遽增加等因素影響,面臨了高度挑戰。

目前潛伏性結核病患的治療,第一階段主要是針對12歲以下的病患,希望能減少此一年齡群的發病率,然而12歲以下的病患每年佔結核病發病率皆不到1%。65 歲以上的病患每年佔結核病發病率約52%,是台灣佔最多的年齡群。如何降低65 歲以上的病患發病率,是當前我們必須解決的問題。而65歲以上的老人,除了居家之外,有一部分的老人都是住在長照機構。我們若能找出長照機構的結核病治療模式,再進一步推廣,如此就可以減少老年病患的產生。

雖然國內結核病崛起的問題歸因於民眾普遍缺乏警覺、病人掌握不易、治療中斷的比例過高等,但若醫院與政府一旦缺乏適當的防治政策,發生肺結核院內感染時,將造成社會與醫院莫大的損失。

由於台灣早年結核病盛行率高,50年前的20歲以上成人已有80% 的結核菌素測驗陽性(結核感染)率,且台灣實行卡介苗之施打,亦會對結核菌素測驗之判讀造成影嚮,使得現今結核菌素測驗於台灣主要用在分辨病人是否曾受到結核菌感染,甚是可惜。而依據我們之前的研究發現現在的65歲以上老人的結核菌素陽性率,仍然有60%以上(以臨界值為10 mm為例)。

診斷病患是否有感染到結核分枝桿菌或者有潛伏,以往唯一的依據就是延遲性的過敏反應﹙delayed type hypersensitivity﹚(6),而延遲性的過敏反應,主要就是實施結核菌素皮膚試驗,將結核菌素注入皮下,在48-72小時之後觀察其皮膚結節的大小及反應來判斷;然而目前我們也可依據人體針對結核菌主動產生獲得性的免疫﹙adaptive immunity﹚的原理,利用結核菌特有的抗原刺激釋放細胞激素,尤其是丙型干擾素(γ-interferon) (2, 8, 10),來診斷潛伏感染及活動性疾病(3)。而目前結核菌特有的抗原,較知名的有38KDa抗原,85A,B,C 抗原,64 KDa抗原(Ag64) ,ESAT-6與CFP-10抗原,而其中ESAT-6與CFP-10抗原是目前最廣為大家使用來診斷是否有潛伏結核分支桿菌的主要抗原。

QFT試劑是美國食品藥物管理局於2004年通過可用於診斷潛伏性結核病患(5),QFT試劑目前已發展到第三代,第一代的產品是使用PPD(純化的結核蛋白)作為主要的蛋白,然而第一代的缺點就是容易與卡介苗衝突,會受卡介苗的影響,而影響其準確性。而QFT試劑第二代產品其特色為不受卡介苗的影響,因為它使用的是結核分枝桿菌特異的抗原ESAT-6﹙early secretory antigen target 6Kda﹚及CFP-10﹙cell filtrate protein 10Kda﹚來刺激病患全血中的T細胞,看其是否產生γ-interferon,若產生γ-interferon則代表已產生結核菌感染原,甚至此ㄧ試劑已進展到第三代產品,不過目前國際間仍然以第二代的產品為主,第二代的產品其結果主要為陽性,陰性與未判定,而未判定的主要意義為何?目前並無定論。而另外QFT試劑也可用來輔助活動性肺結核病患的診斷(1, 4, 7)。不過目前針對活動性肺結核病患的診斷,另有一種試劑,ELI-SPOT(或稱T-spot),針對佸動性肺結核的敏感度與特異性,與QFT相當或較好,然而ELI-SPOT(或稱T-spot)的步驟較為煩瑣.且尚未獲得美國食品藥物管理局的許可用於結核病患或潛伏病患,故對於潛伏病患的偵測,仍以QFT最為普遍且方法上較為簡便。

控制潛伏性結核病患感染是目前執行結核防治一種相當重要的策略。我們的口號是”一人得病,全家篩檢,有病治病,潛伏同治,一起完治,同享健康。”

附件: 結核菌素測驗反應判讀(驗癥)
1. 國小一年級學童判讀標準:
(1)無卡介苗疤痕者反應≧ 10 mm 者為陽性,<10 mm者為陰性。
(2)有卡介苗疤痕者反應≧ 18 mm 者為陽性,<18 mm者為陰性。

2. 接觸者檢查判讀標準:
結核菌素測驗判讀結果為陽性:
(1)以≧5 mm 作為判讀基準:
 接觸者為人類免疫不全病毒感染,或惡性疾病,或器官移植,或其他免疫功能不全病患 (包括類固醇治療劑量相當於15 mg/day prednisone 以上超過一個
 月)。
(2)以≧10 mm 作為判讀基準:
 a.接觸具傳染性之結核病患
 b.接觸不具傳染性之結核病患,但符合以下條件:
  (a)卡介苗注射時間與執行結核菌素測驗間隔 >6 年以上者。
  (b)從未接種過卡介苗者。
 c.具有罹患結核病之危險因素者:例如有結核病家族史,糖尿病,慢性腎衰竭,胃部切除,小腸繞道手術,生長遲滯,營養不良,注射藥癮者。
(3)以≧15 mm 作為判讀基準:
 接觸不具傳染性之結核病患且卡介苗注射時間與執行結核菌素測驗間隔 ≦6 年且該接觸者不具(2)罹患結核病之危險因素者。

附件二
接觸者追蹤暨LTBI治療相關注意事項

 

TST判讀
陽性基準

TST判讀
用藥

先前未接種BCG之補接種原則

新生兒
(出生一個月內)

10 mm

無論 TST判讀是否陽性
皆要完成9個月預防性治療

三個月後所做之 TST測驗結果:
1.TST為陰性,於9個月LTBI治療結束後,之前如未曾接種BCG,此時注射一劑BCG。
2.TST為陽性,不需接種BCG。

12歲(含)以下兒童(新生兒除外)

10 mm

陽性

接受9個月LTBI治療

不再接種

陰性

1. 開始預防性治療
2. 三個月後做TST測驗
I. 陰性:則停止LTBI治療
II. 陽性:繼續LTBI治療至9個月結束

三個月後所做之TST測驗結果:
1. TST為陰性,停止治療;之前如未曾接種BCG,此時注射一劑BCG。
2. TST若為陽性,不需接種BCG。


※接觸者小於等於12歲以下之兒童(含新生兒),皆要胸部X光檢查及TST測驗

Reference
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2. Jones, R. N., D. M. Johnson, M. S. Barrett, and M. E. Erwin. 1991. Antimicrobial activity of isepamicin (SCH21420, 1-N-HAPA gentamicin B) combinations with cefotaxime, ceftazidime, ceftriaxone, ciprofloxacin, imipenem, mezlocillin and piperacillin tested against gentamicin-resistant and susceptible gram-negative bacilli and enterococci. J Chemother 3:289-94.
3. Katial, R. K., J. Hershey, T. Purohit-Seth, J. T. Belisle, P. J. Brennan, J. S. Spencer, and R. J. Engler. 2001. Cell-mediated immune response to tuberculosis antigens: comparison of skin testing and measurement of in vitro gamma interferon production in whole-blood culture. Clin Diagn Lab Immunol 8:339-45.
4. Lodha, R., and S. K. Kabra. 2004. Newer diagnostic modalities for tuberculosis. Indian J Pediatr 71:221-7.
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6. Pollock, J. M., J. McNair, H. Bassett, J. P. Cassidy, E. Costello, H. Aggerbeck, I. Rosenkrands, and P. Andersen. 2003. Specific delayed-type hypersensitivity responses to ESAT-6 identify tuberculosis-infected cattle. J Clin Microbiol 41:1856-60.
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10. Vordermeier, H. M., M. A. Chambers, P. J. Cockle, A. O. Whelan, J. Simmons, and R. G. Hewinson. 2002. Correlation of ESAT-6-specific gamma interferon production with pathology in cattle following Mycobacterium bovis BCG vaccination against experimental bovine tuberculosis. Infect Immun 70:3026-32.

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